Les clausses de contrat

CE QUE NOUS NE REMBOURSONS PAS

N’ouvrent pas droit aux prestations :

  1. Les médicaments prescrits par une personne autre qu'un médecin diplômé,
  2. Les médicaments achetés sans prescription médicale,
  3. Nivaquine, quinine, et autres antipaludéens prescrits à titre préventif,
  4. Aspirine, paracétamol et dérivés,
  5. Les antiseptiques,
  6. Les médicaments concernant la médecine alternative traditionnelle, Herboristerie,
  7. Naturothérapie,
  8. Les produits d'hygiène corporelle cosmé¬tique, de beauté, d'amaigrissement, de rajeu-nissement, esthétique ;
  9. Les produits diététiques anorexigènes et les produits similaires ou dérivés sous quelque forme que ce soit ;
  10. Les objets à usage médical : thermomètre, seringue, vessie, poire à lavement, bac à lavement, bassin inhalateur, sonde ventouse, gant de crin, bandages, etc.
  11. Les eaux minérales, les vins,
  12. Les produits alimentaires, de régime ou de remplacement,
  13. Les réactifs et tests pour examen biologique,
  14. Les médicaments et produits à but contraceptif,
  15. Les visites d'embauche,
  16. Les visites périodiques imposées par le code du travail,
  17. Les visites prénuptiales,
  18. Les visites préscolaires.
SYSTEME DE REMBOURSEMENT

- Système classique

L’assuré malade se fait soigner dans l’établissement sanitaire de son choix, il engage les frais et la Compagnie agit en remboursement dans un délai fixé à 15 jours maximum à compter de la déclaration du sinistre (dépôt des feuilles de déclaration d’accident et de maladie accompagnées des pièces originales justificatives des frais engagés).

L’assuré devra veiller à ce que les médecins traitants, les laborantins et les pharmaciens précisent dans les cadres qui leurs sont destinés sur la feuille de déclaration d’accident et de maladie, les indications indispensables pour l’application par la compagnie des dispositions du contrat.

- Système tiers- payant

Les frais pharmaceutiques et de soins peuvent être également remboursés par le système de tiers-payant mis en place avec des prestataires externes agréés dont la liste sera mise à votre disposition. Tous les adhérents disposeront des cartes individuelles qui leur permettront d’avoir un accès facile aux soins.

REVISION DE LA PRIME

Il sera prévu une CLAUSE D’AJUSTEMENT dont le contenu est le suivant : « Au renouvellement du contrat, le montant des primes de l’exercice antérieur fera l’objet dans les condition fixées ci-après d’un éventuel ajustement calculé en fonction des résultats techniques. La détermination du résultat technique sera effectuée chaque année au plus tard trois (03) mois après l’échéance annuelle et fera ressortir le rapport sinistres/primes (S/P) dans lequel : S : représente la somme des indemnités de sinistres payées aux bénéficiaires du contrat et les provisions pour sinistres à régler aux assurés pour l’exercice correspondant.

P : représente le montant global des primes nettes de frais et impôts acquis au titre de l’exercice écoulé, quelle que soit la date d’émission ou d’encaissement.

L’ajustement de la prime prendra effet à la date de renouvellement en cours et n’affectera que les primes émises et à émettre de cet exercice. » Cet ajustement s’effectuera sur la base du barème ci-après :

RAPPORT SINISTRE/PRIMES(S/P) POURCENTEGE D’AJUSTEMENT
0 à 0,44 Réduction de 25%
0,45 à 0,54 Réduction de 15%
0,55 à 0,64 Réduction de 5%
0,65 à 0,74 Sans changement
0,75 à 0,84 Majoration de 15%
0,85 à 0,99 Majoration de 30%
1,00 à 1,14 Majoration de 50%
1,15 à 1,29 Majoration de 70%
1,30 et Au-delà Majoration de 100%

La modification des primes résultant de l’application de la présente clause est notifiée par l’Assureur à l’Assuré dès la constatation des résultats techniques.

OFFRES FINANCIERES

TAUX DE REMBOURSEMENT : 80%

Territorialité /TOGO UNIQUEMENT

Population : 20 000 Personnes

TERRITORIALITE TOGO uniquement
TAUX DE REMBOURSEMENT 80%
Population Assurable 20 000
Prime TTC par Adulte (18 à 65 Ans) 125.000 FCFA
Prime TTC par Adulte (+ de 65 Ans à 80 ans) 160.000 FCFA
Prime TTC par Adulte (de 80 Ans à 90 ans Maxi) 190.000 FCFA
Prime TTC par Enfant (0 à 18 Ans) 75.000 FCFA